Formulario de solicitud para ser miembro de ICAE

  
 

Categoría de miembro

 

Por favor marque la categoría para la que solicita ingreso:

 

 
Regional
 Nacional
 Sectorial
 Miembro Asociado


 Amigos/as (sin derecho al voto)

 

Me gustaría ser Amigo/a de ICAE durante este año y realizar una donación para apoyar al movimiento de educación de personas adultas por:

 

US$    

Información de contacto (Amigos solamente)

Nombre:
Dirección:
E-mail:


Nombre de la Organización:
Inglés:
Francés:
Español;

Lenguas de Trabajo:

Sigla: (si la hay)

Dirección Postal:
P.O. Box:
Calle:
Ciudad:
País:
Código Postal:
  
Teléfono:
Fax:
E-mail:
Sitio web:

 

Presidente/a / Director/a

(nombre completo, títulos):



Secretario/a General
(nombre completo, títulos):


 

Persona de contacto

(nombre completo, títulos):



Carácter jurídico de la organización:



Año de fundación:

Misión y objetivos de la organización (breve):
 

Por favor marque las áreas en las que su organización está activa:
 Alfabetización de personas adultas
 Información y comunicación de organizaciones de base
 Atención Primaria en Salud
 Alfabetización y educación básica
 Desarrollo local
 Temas de género y educación
 Temas de trabajo
 Educación en ciudadanía
 Educación de personas adultas en cárceles
 Educación para la paz, derechos humanos y resolución de conflictos
 Globalización y movimientos sociales
 Justicia social
 Capacitación de educadores de personas adultas
 Abogacía/ Políticas
 Otros
 

Cuota Anual

 

Indique (en USD) el Ingreso Anual de su organización: ____________________

 

Cuota anual a aplicarse (por favor marque la que corresponda):

 

 

  USD 600   Organizaciones con ingreso anual por encima de USD 1.000.000

 

  USD 150   Organizaciones con ingreso anula por debajo de USD 1.000.000

 

 

Realizado por: _________________________________                     Fecha: ____________________   


 

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